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DATOS DE INTERNAMIENTO / CIRUGIA
Paso 1:
Datos de internamiento / cirugía
Fecha de internamiento
(que no sea mayor a 5 días)
Campo requerido
Campo requerido
Cirugía
Campo requerido
Campo requerido
Médico tratante
Campo requerido
Campo requerido
Paso 2:
Datos personales
Dirección actual
Calle, num. Ext., num. Int., colonia, ciudad, codigo postal
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PERSONA RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre
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Dirección
calle, num. Ext., num. Int., colonia, ciudad, codigo postal
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¡Se requiere campo!
Teléfono
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Parentesco
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Foto de su INE o ID
Subir fotografía de su identificación oficial.
Campo requerido
Campo requerido
Foto de resultado de prueba COVID
Subir fotografia
Campo requerido
Campo requerido
Paso 3:
Condiciones o Barreras Actuales
Nombre completo del paciente
Apellidos y Nombre como aparece en su identificación oficial
como aparece en su identificación oficial
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¡Se requiere campo!
1. Edad
Edad
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
2. Sexo
Femenino
Masculino
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Homosexual
Bisexual
Heterosexual
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
3. Estado civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Union libre
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¡Se requiere campo!
4. Religion
Nombre de su religion
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5. Impedimentos religiosos para su tratamiento
No
Si
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¡Se requiere campo!
Escriba cual
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6. Idiomas que habla
Español
Ingles
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¡Se requiere campo!
Otros idiomas
Escribe cuál
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7. Escolaridad
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Universidad
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¡Se requiere campo!
8. ¿De quien depende economicamente?
Mismo
Padres
Cónyuge
Hijos
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9. Alergias
Alimentos
Medicamentos
Medio ambiente
Respiratorias
Topicas
Ninguna
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Otras alergias:
Escriba cuál
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¡Se requiere campo!
10. Trastornos de la vision
No
Si
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Otros trastornos de la visión
Escriba cual
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
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11. Trastornos del oido
No
Si
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Otros trastornos del oido
Escriba cual
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
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12. Trastornos del lenguaje
No
Si
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Otros trastornos del lenguaje
Escriba cual
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
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13. Falta de movimiento en
No
Si
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Donde
Escriba donde
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
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14. Adicciones
Tabaquismo
Alcoholismo
Drogadicción
Farmaco dependiente
Ninguna
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Otras adicciones
Escribe cuál
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
15. Enfermedades infecto-contagiosas
Tuberculosis
Hepatitis
HIV (sida)
Colera
Dengue
Paludismo
Diarreas
Ninguna
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Otras enfermedades infecto-contagiosas
Escriba cual
¡Se requiere campo!
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16. Enfermedades febriles
Tifoidea
Brucelosis
Proteus
Ninguna
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Otras enfermedades febriles
Escriba cual
¡Se requiere campo!
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17. Enfermedades agudas ó crónicas
Respiratorias
Circulatorias
Digestivas
Renales
Articulaciones, musculos, huesos
Ginecológicas
De la piel
Hormonal
Sanguíneas
Diabetes (azucar)
Obesidad
Asma
Neurológicas
Pulmonares
Presión alta
Anorexia
Bulimia
Cancer
Tiroides
Corazon
Hereditarias
Ninguna
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Otras enfermedades agudas ó crónicas
Escriba cuáles
¡Se requiere campo!
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18. Enfermedades de transmision sexual
No
Si
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Escriba cual
¡Se requiere campo!
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19. Enfermedades infantiles que haya tenido
Sarampion
Rubeola
Varicela
Paperas
Roseola
Ninguna
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Escriba cuáles
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
20. Cirugías
No
Si
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Escriba cuáles
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
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21. Internamientos
No
Si
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
¿Por que?
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
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Paso 4:
Carta consentimiento
POR MEDIO DE ESTE DOCUMENTO, AUTORIZO AL CUERPO MÉDICO DE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES A REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOS NECESARIOS PARA PROMOVER, PROTEGER O RESTAURAR LA SALUD A MI FAMILIAR DE NOMBRE:
POR MEDIO DE ESTE DOCUMENTO, AUTORIZO AL CUERPO MÉDICO DE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES A REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOS NECESARIOS PARA PROMOVER, PROTEGER O RESTAURAR LA SALUD A MI FAMILIAR DE NOMBRE:
Nombre completo del paciente
Apellidos y Nombre como aparece en su identificación oficial
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Edad
Años de edad
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Y EN LOS CASOS IRREVERSIBLES PALIAR LAS DOLENCIAS.
HE RECIBIDO LA INFORMACIÓN AMPLIA DEL DIAGNÓSTICO Y DEL PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO, ESTOY TAMBIÉN ENTERADO (A) DE LOS RIESGOS QUE IMPLICAN ESTOS PROCEDIMIENTOS Y ACEPTO QUE SE SOMETA A ELLOS BAJO VIGILANCIA ADECUADA Y ESTRICTA DEL PERSONAL MÉDICO Y PARAMÉDICOS DE ESTA INSTITUCIÓN.
AUTORIZO PARA QUE LE SEAN EFECTUADOS LOS EXÁMENES DE LABORATORIO NECESARIOS PARA IDENTIFICAR ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS, INCLUYENDO LA DETECCIÓN DE ANTICUERPOS CONTRA EL VIRUS DEL SIDA.
ESTOY ENTERADO (A) QUE EN CASO DE QUE NO SE DESIGNE A UN REPRESENTANTE LEGAL O QUE ME ENCUENTRE AUSENTE, EL CUERPO MÉDICO DE ESTA INSTITUCIÓN, ESTÁ AUTORIZADO PARA DECIDIR Y EFECTUAR LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS QUE EVITEN DAÑOS PERMANENTES O LA MUERTE INMEDIATA DEBIDO A AGRAVAMIENTO O COMPLICACIONES DEL PADECIMIENTO.
Y EN LOS CASOS IRREVERSIBLES PALIAR LAS DOLENCIAS.<br /> <br /> HE RECIBIDO LA INFORMACIÓN AMPLIA DEL DIAGNÓSTICO Y DEL PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO, ESTOY TAMBIÉN ENTERADO (A) DE LOS RIESGOS QUE IMPLICAN ESTOS PROCEDIMIENTOS Y ACEPTO QUE SE SOMETA A ELLOS BAJO VIGILANCIA ADECUADA Y ESTRICTA DEL PERSONAL MÉDICO Y PARAMÉDICOS DE ESTA INSTITUCIÓN.<br /> <br /> AUTORIZO PARA QUE LE SEAN EFECTUADOS LOS EXÁMENES DE LABORATORIO NECESARIOS PARA IDENTIFICAR ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS, INCLUYENDO LA DETECCIÓN DE ANTICUERPOS CONTRA EL VIRUS DEL SIDA.<br /> <br /> ESTOY ENTERADO (A) QUE EN CASO DE QUE NO SE DESIGNE A UN REPRESENTANTE LEGAL O QUE ME ENCUENTRE AUSENTE, EL CUERPO MÉDICO DE ESTA INSTITUCIÓN, ESTÁ AUTORIZADO PARA DECIDIR Y EFECTUAR LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS QUE EVITEN DAÑOS PERMANENTES O LA MUERTE INMEDIATA DEBIDO A AGRAVAMIENTO O COMPLICACIONES DEL PADECIMIENTO.
DECLARO QUE MI FAMILIAR NO TIENE HISTORIAL ALERGICO
MI FAMILIAR ES ALERGICO A
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Escriba a qué es alérgico
Escriba a qué es alérgico
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
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Nombre del familiar o tutor
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Dirección
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Teléfono
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