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DATOS DE INTERNAMIENTO / CIRUGIA
Paso 1:
Datos de internamiento / cirugía
Fecha de internamiento
(que no sea mayor a 5 días)
Campo requerido
Campo requerido
Cirugía
Campo requerido
Campo requerido
Médico tratante
Campo requerido
Campo requerido
Paso 2:
Datos personales
Dirección actual
Calle, num. Ext., num. Int., colonia, ciudad, codigo postal
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PERSONA RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre
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Dirección
calle, num. Ext., num. Int., colonia, ciudad, codigo postal
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Teléfono
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Parentesco
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Foto de su INE o ID
Subir fotografía de su identificación oficial.
Campo requerido
Campo requerido
Foto de resultado de prueba COVID
Subir fotografia
Campo requerido
Campo requerido
Paso 3:
Condiciones o Barreras Actuales
Nombre completo del paciente
Apellidos y Nombre como aparece en su identificación oficial
como aparece en su identificación oficial
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1. Edad
Edad
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2. Sexo
Femenino
Masculino
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Homosexual
Bisexual
Heterosexual
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3. Estado civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Union libre
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4. Religion
Nombre de su religion
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5. Impedimentos religiosos para su tratamiento
No
Si
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Escriba cual
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6. Idiomas que habla
Español
Ingles
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Otros idiomas
Escribe cuál
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7. Escolaridad
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Universidad
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8. ¿De quien depende economicamente?
Mismo
Padres
Cónyuge
Hijos
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9. Alergias
Alimentos
Medicamentos
Medio ambiente
Respiratorias
Topicas
Ninguna
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Otras alergias:
Escriba cuál
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10. Trastornos de la vision
No
Si
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Otros trastornos de la visión
Escriba cual
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11. Trastornos del oido
No
Si
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Otros trastornos del oido
Escriba cual
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12. Trastornos del lenguaje
No
Si
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Field is required!
Otros trastornos del lenguaje
Escriba cual
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13. Falta de movimiento en
No
Si
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Donde
Escriba donde
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14. Adicciones
Tabaquismo
Alcoholismo
Drogadicción
Farmaco dependiente
Ninguna
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Otras adicciones
Escribe cuál
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15. Enfermedades infecto-contagiosas
Tuberculosis
Hepatitis
HIV (sida)
Colera
Dengue
Paludismo
Diarreas
Ninguna
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Otras enfermedades infecto-contagiosas
Escriba cual
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16. Enfermedades febriles
Tifoidea
Brucelosis
Proteus
Ninguna
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Otras enfermedades febriles
Escriba cual
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17. Enfermedades agudas ó crónicas
Respiratorias
Circulatorias
Digestivas
Renales
Articulaciones, musculos, huesos
Ginecológicas
De la piel
Hormonal
Sanguíneas
Diabetes (azucar)
Obesidad
Asma
Neurológicas
Pulmonares
Presión alta
Anorexia
Bulimia
Cancer
Tiroides
Corazon
Hereditarias
Ninguna
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Otras enfermedades agudas ó crónicas
Escriba cuáles
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18. Enfermedades de transmision sexual
No
Si
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Escriba cual
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19. Enfermedades infantiles que haya tenido
Sarampion
Rubeola
Varicela
Paperas
Roseola
Ninguna
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Escriba cuáles
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20. Cirugías
No
Si
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Field is required!
Escriba cuáles
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21. Internamientos
No
Si
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¿Por que?
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Paso 4:
Carta consentimiento
POR MEDIO DE ESTE DOCUMENTO, AUTORIZO AL CUERPO MÉDICO DE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES A REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOS NECESARIOS PARA PROMOVER, PROTEGER O RESTAURAR LA SALUD A MI FAMILIAR DE NOMBRE:
POR MEDIO DE ESTE DOCUMENTO, AUTORIZO AL CUERPO MÉDICO DE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES A REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOS NECESARIOS PARA PROMOVER, PROTEGER O RESTAURAR LA SALUD A MI FAMILIAR DE NOMBRE:
Nombre completo del paciente
Apellidos y Nombre como aparece en su identificación oficial
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Edad
Años de edad
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Y EN LOS CASOS IRREVERSIBLES PALIAR LAS DOLENCIAS.
HE RECIBIDO LA INFORMACIÓN AMPLIA DEL DIAGNÓSTICO Y DEL PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO, ESTOY TAMBIÉN ENTERADO (A) DE LOS RIESGOS QUE IMPLICAN ESTOS PROCEDIMIENTOS Y ACEPTO QUE SE SOMETA A ELLOS BAJO VIGILANCIA ADECUADA Y ESTRICTA DEL PERSONAL MÉDICO Y PARAMÉDICOS DE ESTA INSTITUCIÓN.
AUTORIZO PARA QUE LE SEAN EFECTUADOS LOS EXÁMENES DE LABORATORIO NECESARIOS PARA IDENTIFICAR ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS, INCLUYENDO LA DETECCIÓN DE ANTICUERPOS CONTRA EL VIRUS DEL SIDA.
ESTOY ENTERADO (A) QUE EN CASO DE QUE NO SE DESIGNE A UN REPRESENTANTE LEGAL O QUE ME ENCUENTRE AUSENTE, EL CUERPO MÉDICO DE ESTA INSTITUCIÓN, ESTÁ AUTORIZADO PARA DECIDIR Y EFECTUAR LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS QUE EVITEN DAÑOS PERMANENTES O LA MUERTE INMEDIATA DEBIDO A AGRAVAMIENTO O COMPLICACIONES DEL PADECIMIENTO.
Y EN LOS CASOS IRREVERSIBLES PALIAR LAS DOLENCIAS.<br /> <br /> HE RECIBIDO LA INFORMACIÓN AMPLIA DEL DIAGNÓSTICO Y DEL PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO, ESTOY TAMBIÉN ENTERADO (A) DE LOS RIESGOS QUE IMPLICAN ESTOS PROCEDIMIENTOS Y ACEPTO QUE SE SOMETA A ELLOS BAJO VIGILANCIA ADECUADA Y ESTRICTA DEL PERSONAL MÉDICO Y PARAMÉDICOS DE ESTA INSTITUCIÓN.<br /> <br /> AUTORIZO PARA QUE LE SEAN EFECTUADOS LOS EXÁMENES DE LABORATORIO NECESARIOS PARA IDENTIFICAR ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS, INCLUYENDO LA DETECCIÓN DE ANTICUERPOS CONTRA EL VIRUS DEL SIDA.<br /> <br /> ESTOY ENTERADO (A) QUE EN CASO DE QUE NO SE DESIGNE A UN REPRESENTANTE LEGAL O QUE ME ENCUENTRE AUSENTE, EL CUERPO MÉDICO DE ESTA INSTITUCIÓN, ESTÁ AUTORIZADO PARA DECIDIR Y EFECTUAR LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS QUE EVITEN DAÑOS PERMANENTES O LA MUERTE INMEDIATA DEBIDO A AGRAVAMIENTO O COMPLICACIONES DEL PADECIMIENTO.
DECLARO QUE MI FAMILIAR NO TIENE HISTORIAL ALERGICO
MI FAMILIAR ES ALERGICO A
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Escriba a qué es alérgico
Escriba a qué es alérgico
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Nombre del familiar o tutor
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Dirección
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Teléfono
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